Quando a teoria supera a prática

 

Os casos de câncer de mama têm aumentado significativamente em nosso País. São previstos cerca de 49.240 novos casos com 11.860 mortes – dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca). A doença tem se mostrado de difícil controle, particularmente no Sul e no Sudeste, onde ocupa a primeira causa de morte por câncer em mulheres. As razões desse aumento se devem à presença de múltiplos fatores de risco, ligados ao desenvolvimento. Por outro lado, a mortalidade cresce por falta de diagnóstico precoce e tratamento adequado.

O Brasil se coloca no nível intermediário de incidência, que pode ser medida de diferentes formas. Uma delas é o risco durante a vida (“lifetime risk”), que nos Estados Unidos chega a ser de 1 para 9, nos países de baixo risco de 1 para 25 e no Brasil de 1 para 15, ou seja 1 em cada 15 mulheres que nascem hoje no Brasil deverá ter câncer de mama, se viver até os 70 anos.

O câncer de mama configura um problema de saúde pública, pois tem alta incidência, prevalência, mortalidade e é passível de ações para seu controle. Além disso, é uma das doenças mais temidas pelas mulheres – uma vez que a mama não é somente um órgão de adorno ou estímulo sexual, mas a própria expressão da feminilidade. O Inca admitiu, em reportagem divulgada recentemente pelo Jornal Nacional da Rede Globo, que a doença se encontra fora de controle no Brasil e que 50% das mulheres em idade de risco não têm acesso à mamografia, único método que realmente salva vidas.

Infelizmente, apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, não se tem verificado, no Brasil, qualquer diminuição na mortalidade pela doença, nos últimos 40 anos. Seu prognóstico depende, principalmente, do momento da detecção. Daí a importância de se conseguir um diagnóstico precoce, numa fase onde os tratamentos são mais eficazes, menos agressivos e oferecem melhores possibilidades de cura e preservação mamária. Após a detecção precoce, o tratamento rápido e eficiente faz a diferença. Novamente o Inca, de forma que muito me estranha, recomenda à população que o diagnóstico nos casos suspeitos seja feito no máximo em 60 dias, quando esta responsabilidade é do próprio Inca. Citam também que deve haver controle de qualidade dos exames, que a meu ver parece redundante, já que o mínimo que se espera é que isso esteja ocorrendo.

O paradoxal é que todas as estratégias para o controle são conhecidas e estão disponíveis, faltando apenas uma boa gestão que as organize para a diminuição da morbidade e da mortalidade pelo câncer mamário. Não podemos mais depender de entidades filantrópicas, beneficências ou ações pontuais para o enfrentamento da doença, bem como não podemos mais nos enganar com ações que não incluam a mamografia como método de rastreamento. Só ela, num programa organizado, poderá diminuir, como aconteceu em vários países, em 30% a mortalidade por câncer de mama.

A nota do Inca orienta a paciente a procurar rapidamente o médico em caso de sintomas – que, se ocorrerem, provavelmente já será tarde demais. O Brasil precisa oferecer às mulheres um programa de controle de câncer de mama que promova rastreamento mamográfico anual, a partir dos 40 anos, diagnóstico rápido dos casos detectados e tratamento eficiente. Não podemos admitir, conforme recomendação do Inca, que sejam privadas desse direito as mulheres entre 40 e 50 anos, pois cerca de 15% dos tumores de mama são diagnosticados nessa faixa etária.

Até o momento, apesar de algumas pesquisas avançarem nessa direção, não se dispõe de métodos válidos para a prevenção primária, pois os fatores de risco são múltiplos e de difícil controle. Incluem, por exemplo, o consumo de bebidas alcoólicas, controle do peso, estímulo a amamentação e a terapia de reposição hormonal na menopausa, como citou o Inca em sua nota, mas também incluem sexo, idade, etnia, fatores genéticos, alimentação, fatores reprodutivos, enfermidade prévia na mama, uso de contraceptivos, número de filhos, idade do primeiro filho, entre outros. Portanto, como não podemos ainda controlar o aparecimento do tumor mamário, temos de diagnosticá-lo precocemente.

A mamografia é o “padrão ouro” mais utilizado para o rastreamento de câncer de mama em todo o mundo, apresentando taxas aceitáveis de sensibilidade e custo razoável. O início do processo é o rastreamento e, se a mamografia estiver alterada, faz-se necessário esclarecer. Passamos, a seguir, para a fase de diagnóstico, que deve ser realizado rapidamente em um centro especializado, equipado com mamógrafos especiais, ultrassom e equipamento para a realização de biópsias. Tudo isso num mesmo local, com fácil e rápido acesso e eficiência técnica.

Em resumo, para que esse programa funcione, é necessário criar um modelo multi-institucional de atenção verticalizada para atendimento da população em relação ao câncer mamário, no qual um caso alterado possa ser diagnosticado, tratado e seguido com eficiência e rapidez. Esse modelo de gestão já foi testado, com bons resultados, no Hospital Pérola Byington na década de 1990, no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (Caism) da Unicamp e na Secretaria Estadual de Saúde (1988-92).

Meu saudoso Pai, Dr. Pinotti, citava Leonardo Da Vinci, quando escreveu que “a suprema desgraça ocorre quando a teoria supera a prática”, e Willian Blake, com sua citação poética, “arte é prática”. Não existe discurso mais politicamente correto que prevenção e diagnóstico precoce, mas, sabemos do enorme fosso que existe entre o discurso e a realização concreta. Vale a pena refletir, portanto, sobre os empecilhos e armadilhas interpostos, para que, conhecendo-os, possamos superá-los. É possível que, por meio de políticas públicas eficientes, possamos mudar esta triste realidade em nosso País. Porém, possível não significa fácil ou barato. O programa de controle de câncer de mama a ser implantado em nosso país é um exemplo disso.

 

Dra. Marianne Pinotti

Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de São Francisco e Mestre e Doutora em Obstetríca e Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A Dra. Pinotti foi Diretora do Departamento de Mastologia do Hospital Pérola Byington e Secretária da Saúde do Município de Ferraz de Vasconcelos. Além de fazer parte do corpo clínico da CLAP, a Dra. Pinotti é membro relatora e diretora do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica.

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