HPV: Verdades e Reflexões


 

 

Marianne Pinotti, Eduardo Blanco Cardoso, Marcelo Gennari

O HPV é a sigla em inglês utilizada para referir-se ao papiloma vírus humano. É um vírus capaz de provocar lesões de pele ou mucosa, de crescimento limitado, que habitualmente regridem espontaneamente. Existem na atualidade mais de 200 tipos diferentes de HPV, sendo classificados como de baixo e alto risco para câncer. Somente os de alto risco relacionam-se à presença de tumores malignos.

Os vírus de alto risco, com maior probabilidade de provocar lesões persistentes e estar associados a lesões pré-cancerosas são os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58, entre outros. Já os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria das verrugas genitais e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão para malignidade, apesar de serem também identificados em tumores malignos com menor frequência.

Várias pesquisam comprovam que 50% a 80% das mulheres com vida sexual estão infectadas por um ou mais tipos de HPV, em algum momento de suas vidas. Porém, a maioria das infecções é transitória, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, principalmente nas mulheres mais jovens. Qualquer pessoa infectada com HPV desenvolve anticorpos, mas nem sempre estes são suficientemente competentes para eliminar os vírus.

A transmissão se produz por contato direto com a pele infectada. Os HPV genitais são transmitidos por meio das relações sexuais, podendo causar lesões na vagina, colo do útero, pênis e ânus. Também existem estudos que demonstram a presença rara dos vírus na pele, na laringe (cordas vocais) e no esôfago. Já as infecções subclínicas são encontradas no colo do útero.

As infecções clínicas mais comuns na região genital são as verrugas genitais ou condilomas acuminados, popularmente conhecidas como “crista de galo”. Já as lesões subclínicas não apresentam nenhum sintoma, podendo progredir para o câncer do colo uterino caso não sejam tratadas precocemente. Disto desprende-se a importância do uso do preservativo para diminuir a possibilidade de transmissão na relação sexual, apesar de não evitá-la totalmente. Por isso, sua utilização é recomendada em qualquer tipo de relação sexual, mesmo naquela entre casais estáveis.

As verrugas genitais encontradas no ânus, no pênis, na vulva ou em qualquer área da pele podem ser diagnosticadas pelos exames urológico (pênis), ginecológico (vulva) e dermatológico (pele). Já o diagnóstico subclínico das lesões precursoras do câncer do colo do útero, é feito através do exame citopatológico (exame preventivo de Papanicolaou) e da colposcopia. O diagnóstico é confirmado através de exames laboratoriais de diagnóstico molecular, como o teste de captura híbrida e o PCR.

Em relação ao tratamento, a maioria das infecções é assintomática ou inaparente e de caráter transitório. As formas de apresentação são clínicas (lesões exofíticas ou verrugas) e subclínicas (sem lesão aparente). Diversos tipos de tratamento podem ser oferecidos (tópico, com laser, cirúrgico). Só o médico, após a avaliação de cada caso, poderá recomendar a conduta mais adequada.

Há fatores que aumentam o potencial de desenvolvimento do câncer de colo do útero em mulheres infectadas pelo papilomavírus: número elevado de gestações, uso de contraceptivos orais (pílula anticoncepcional), tabagismo, pacientes tratadas com imunossupressores (transplantadas), infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmitidas como herpes e clamídia.

Hoje se fala de profilaxia do HPV baseada na existência de duas vacinas atualmente disponíveis e aprovadas pela ANVISA para uso no Brasil, sendo uma quadrivalente (tipos 6,11,16 e 18) (Gardasil, Merck®) e outra bivalente (tipos 16 e 18) (Cervarix, Glaxo-Smith-Kline®),  com fim de prevenção primaria para câncer do colo de útero.

Ambas são confiáveis e a proteção conferida é maior quando aplicada em mulheres livres da infecção. Daí que a sua prescrição seja limitada à população feminina de 9 a 26 anos, que não iniciaram a atividade sexual. Ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas à duração da eficácia, à eventual necessidade de dose de reforço e à proteção cruzada. Por outra parte, a vacinação não exclui a necessidade do rastreio e causa impacto significativo no custo do sistema de saúde sem correspondente economia para as ações básicas de rastreamento.

Uma solução seria que a vacina fosse fabricada no país para reduzir custos, mas isto exige verificar a situação de patentes e a existência de condições técnicas e operacionais para o seu desenvolvimento nacional. Ademais, em função da própria história natural da doença, o impacto da vacinação na redução do câncer só poderá ser comprovado daqui a 30-40 anos. No entanto, há necessidades atuais na perspectiva do controle do câncer de colo uterino que podem ser atendidas pela ampliação e qualificação do rastreamento e tratamento das lesões precursoras e dos casos de câncer detectados. Isto sim pode ter impacto na redução da mortalidade em aproximadamente 10 anos, principalmente na população com maior incidência para este tipo de neoplasia. É importante reiterar que as vacinas não protegem contra todos os subtipos do HPV. Sendo assim, o exame de Papanicolaou deve continuar a ser feito mesmo em mulheres vacinadas.

Para finalizar gostaria de lembrar que a eficácia da vacina contra HPV também foi comprovada em homens para prevenção de condilomatose genital e neoplasia intraepitelial peniana. Todavia não foi avaliado o impacto dessas doenças, provavelmente não prioritárias, em saúde pública. Teoricamente, se os homens forem vacinados contra HPV, as mulheres estariam protegidas através de imunidade indireta, pois o vírus é sexualmente transmissível. Entretanto, estudos que avaliaram a custo-efetividade das vacinas para a prevenção do câncer do colo do útero através de modelos matemáticos mostraram que um programa de vacinação de homens e mulheres não é custo-efetivo quando comparado com a vacinação exclusiva de mulheres.

 

Marianne Pinotti, Eduardo Blanco Cardoso e Marcelo Gennari fazem parte  equipe Clap da Clínica Pinotti. 

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